昌都市医疗保障局
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按照《中共中央办公厅 国务院办公厅关于印发〈法治政府建设与责任落实督查工作规定〉的通知》（厅字〔2019〕28号）有关要求，结合部门职能和工作实际，持续推进医疗保障领域依法行政工作健康有序发展。现将2025年法治政府建设情况报告如下：
一、2025年度推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）强化组织领导，健全法治建设工作机制。局党组始终将法治政府建设作为重要政治任务，年初制定《2025年法治政府建设工作计划》，明确党组书记为第一责任人，定期召开专题会议研究部署法治工作，将法治建设与医保业务同谋划、同部署、同落实。全年召开法治建设专题会议2次，及时研究解决医保基金监管、政策法规执行等方面存在的突出问题，确保法治建设各项任务落地见效。同时，完善法治建设工作专班，由分管副局长牵头，办公室具体负责日常协调推进，形成“主要领导亲自抓、分管领导具体抓、各科室协同配合”的工作格局，为法治政府建设提供了坚实的组织保障。完善法律顾问制度，全年开展法律顾问参与行政决策论证4次，有效提升决策合法性。
（二）深化制度建设，夯实依法行政制度基础。严格落实行政规范性文件“三统一”制度，规范性文件均通过合法性审核、公平竞争审查及社会稳定风险评估，并按程序向社会公开。2025年涉及医保支付方式改革、药品集中采购等重点领域，均严格遵循调研起草、征求意见、合法性审核、集体审议、公开发布等程序，确保文件内容合法合规、务实管用。同时，定期开展规范性文件清理工作，对与现行法律法规不一致、不适应改革发展需要的文件予以废止。此外，健全完善内部工作制度，进一步规范了行政决策、公文处理、会议管理等工作流程，为依法行政提供了有力的制度支撑。
（三）规范执法行为，提升医保基金监管效能。聚焦医保基金安全这一核心，制定《昌都市医保基金监管专项整治行动方案》，联合卫健、市场监管等部门开展“打击欺诈骗保专项整治”活动；针对重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗等违法违规使用医保基金问题，通过构建“现场检查+数据核查+机构自查”三位一体监管体系，对“两定机构”开展整治；累计处理定点医药机构108家次，解除医保定点协议9家，发现、移交问题线索8条；共追回违规资金662.32万元，处行政处罚0.7106万元，各职能部门配合密切，衔接顺畅，攥指成拳，形成强大震慑合力。推行“双随机、一公开”监管模式，随机抽取执法人员和检查对象，检查结果全部通过政府网站公示，实现执法过程透明化、规范化。
（四）加强普法宣传，营造医保法治良好氛围。以“国家安全日”“宪法宣传周”“医保基金宣传月”等活动为契机，组织开展各类主题宣传活动28场次，发放《医疗保障基金使用监督管理条例》等宣传资料2万余份，覆盖群众4万余人次。创新宣传形式，通过“昌都市医疗保障局”微信公众号，发布政策解读、典型案例警示等内容20余条，让医保法律法规以更生动直观的方式深入人心。同时，针对定点医药机构负责人、医保经办人员开展专题培训3期，培训人员达300余人次，重点讲解医保基金使用规范、行政处罚程序等内容，提升从业人员法治意识和合规操作能力。此外，在政务服务大厅配备宣传手册和咨询人员，为群众提供“面对面”的法律政策解答服务，全年累计接待咨询群众2000余人次，有效增强了全社会对医保法治的认知和认同。
（五）优化政务服务，推进法治与服务深度融合。深化“放管服”改革，将医保经办服务事项全部纳入政务服务一体化平台，实现“一网通办”。落地“就医费用报销一件事”，实现异地就医备案、门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算、职工医保个账家庭共济等4项服务集成办理。28项医保政务服务事项全部实现市域通办。简化异地就医备案流程，推行“线上自主备案+线下协助备案”模式，全年办理异地就医备案2.6万人次，群众满意度达99.9%，以法治思维优化服务流程，切实增强群众获得感。
二、2025年度推进法治政府建设存在的不足和原因
（一）法治思维和能力需深化。部分干部职工对法治政府建设认识不足，运用法治方式解决医保问题主动性不足，新医保法律法规学习存在“学用脱节”。原因：集中学习多为政策解读，法律实务操作培训少；考核评价对法治能力量化指标不细，未发挥考核作用。
（二）基层执法规范化水平亟待提升。部分县（区）医保执法队伍人员不足、专业能力参差不齐，个别执法人员操作不规范，基层执法案卷存在证据链不完整、法律适用条款引用不精准等问题。原因：基层医保部门人员编制紧张，执法人员身兼数职；全市医保执法人员中法律专业背景人员少，缺乏常态化执法能力轮训机制。
（三）普法宣传针对性和实效性需增强。全年开展多场普法活动，但多为政策条文宣读，结合热点问题的案例式普法少，部分农牧区群众医保政策知晓率不高。原因：宣传方式未结合农牧区群众接受习惯，传统方式吸引力不足；对不同群体普法需求调研不深入，宣传内容与群众需求匹配度不高。
三、2025年度党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责和加强法治政府建设的有关情况
局党组书记认真履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入党组重要议事日程，全年听取法治工作汇报2次，对医保基金监管、规范性文件制定等重点法治工作亲自部署、亲自过问。带头学习《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，组织党组理论学习中心组法治专题学习3次，带动全局干部职工形成学法用法氛围。严格执行重大行政决策程序，认真履行公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定等程序。加强法治政府建设工作的督促检查，将法治建设任务完成情况纳入年度科室和个人绩效考核，确保法治政府建设各项任务落到实处。班子成员按照“一岗双责”要求，抓好分管领域法治建设工作，全年开展分管科室法治工作调研4次，解决法治实践中遇到的难点堵点问题，形成了主要负责人负总责、班子成员分工负责、各科室协同推进的法治建设工作格局。
四、2026年度推进法治政府建设的主要安排
（一）聚焦能力提升，构建常态化法治学习培训体系。一是将法律实务操作纳入年度培训重点，邀请医保领域法律专家、资深执法人员开展“以案释法”专题培训，重点提升干部职工在行政复议、行政诉讼、基金监管等场景下的法律适用能力。二是优化考核评价机制，在年度绩效考核中增设法治能力指标，将考核结果与评优评先、干部选拔直接挂钩，切实发挥考核导向作用。三是建立“线上+线下”学习平台，利用“昌都医保大讲堂”平台，定期推送典型执法案例、法律条文解读等内容，要求干部职工年度累计学法时长不少于40学时，并组织闭卷测试检验学习成效。
（二）强化基层基础，提升医保执法规范化水平。一是
加大执法队伍建设力度，鼓励具备条件的工作人员考取行政执法资格证书。同时，针对基层现有执法人员专业结构短板，
由基金监督科牵头，在培训班次中增加《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国行政强制法》及医保基金监管相关法规课时，确保执法人员熟练掌握执法程序、证据收集、文书制作等核心技能。二是规范执法全流程管理，制定《昌都市医保执法操作指引》，对案件受理、调查取证、告知听证、处罚决定、文书送达等环节作出详细规定，统一执法文书格式和证据标准，明确各类违规行为的法律适用条款及自由裁量基准，避免执法随意性。建立执法案卷评查机制，每季度抽取县（区）执法案卷进行交叉检查，对发现的证据链不完整、法律条款引用错误等问题，形成问题清单并限期整改，整改情况纳入年度法治考核。三是推进智慧执法赋能，加大对医保大数据平台的建设、挖掘、运用力度，通过对定点医药机构诊疗数据、费用结算数据的动态监测，自动识别超量开药、高频结算等异常行为，为执法检查提供精准靶向。同时，为基层执法人员配备执法记录仪等设备，实现执法过程全程录音录像，确保执法过程可回溯、可监督，全面提升基层医保执法的规范化、智能化水平。
（三）创新宣传方式，增强普法宣传针对性实效性。一是深入农牧区、社区、企业开展调研，精准掌握不同群体对医保政策的知晓难点和需求焦点，分类制定特色宣传方案。针对农牧民群众，编制藏汉双语医保政策宣传折页，制作短视频和动漫作品，重点解读门诊报销比例、异地就医备案流程、欺诈骗保典型案例等群众关切内容；针对老年群体，组织“医保政策进社区”专项活动，现场演示手机异地备案操作流程，详细讲解慢性病报销政策；针对新业态就业人员，联合工会、工商联等部门，采取“线上直播+线下答疑”相结合方式，系统解读灵活就业人员参保缴费标准、医保待遇享受等政策要点。二是在政务服务大厅设置医保执法案例展示区，通过图文、视频等形式还原典型欺诈骗保案件的查处过程及法律后果；在定点医药机构张贴医保基金监管“十不准”宣传海报，利用LED屏滚动播放《医疗保障基金使用监督管理条例》核心条款，让从业人员在日常工作中接受法治熏陶。三是建立普法效果评估机制，在宣传活动后通过问卷调查、随机访谈等方式，收集群众对政策的知晓率和满意度，根据反馈动态调整宣传内容和形式，确保普法宣传精准对接群众需求。
五、其他需要报告的情况
无
特此报告
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2026年1月23日
